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Una esperienza di counselling

Una ricerca-intervento con famiglie di bambini con Sindrome di Down

Il presente contributo sintetizza due diversi articoli scritti dopo tre anni di lavoro con famiglie di bambini con sindrome di Down da un gruppo di psicologi (Lucia Baldassa, Beatrice Bertelli, Laura Ghizzi, Carolina Mega, Silvia Moniga e Anna Trivella) da me coordinato.

Obiettivi e modalità fondamentali di intervento
Obiettivo primario del nostro intervento è stato fornire un sostegno psicologico ai genitori al fine di potenziare le loro competenze educative. In particolare abbiamo cercato di raggiungere gli obiettivi che seguono.

- Favorire atteggiamenti adeguati. Spesso questo è stato l'obiettivo più importante durante il primo anno di counselling.
- Fornire ai genitori una valutazione longitudinale dello sviluppo del figlio con sindrome di Down, in particolare considerando gli aspetti motori, cognitivi, emotivi, affettivi, sociali e comunicativo-linguistici. (più avanti vengono menzionati gli strumenti utilizzati).
- Dotarli di strumenti di valutazione e di intervento. Abbiamo cercato di raggiungere questo obiettivo evitando una eccessiva responsabilizzazione.
- Valorizzare ciò che i genitori sanno già fare.
- Aiutare a gestire il progetto di vita del figlio. Molteplici sono le proposte di intervento che vengono suggerite alla maggioranza dei genitori (anche perché molto spesso sono proprio loro che incessantemente cercano proposte nuove): scolastiche, di logopedia, di psicomotricità, di fisioterapia, di musicoterapia, di nuoto, di equitazione, di altri sport ecc.). raramente i genitori sono aiutati da un professionista (in modo continuativo) a scegliere le proposte più adeguate, dato il suo livello di sviluppo e le sue effettive necessità.

Sul piano operativo-organizzativo il modello di intervento è stato caratterizzato da:
- impegno a seguire la famiglia per almeno un anno e in prospettiva per più anni (ogni fine anno, se così si può dire, veniva rinnovato il “contratto”);
- un  totale di 20 “sedute” annuali di 45-60 minuti ciascuna, distribuite in almeno 10 giorni diversi, così distribuiti:
- un incontro dei genitori ed il minore con sindrome di Down con lo psicologo che segue la famiglia ed il responsabile della ricerca-intervento;
- sei incontri con lo psicologo che segue la famiglia, di cui almeno tre a domicilio;
- tre incontri in piccoli gruppi di famiglie.

In pratica ogni famiglia ha avuto un contatto quasi mensile con noi.
Almeno tre incontri (in media circa cinque) avvenivano a casa della famiglia interessata. Da una parte questo ha permesso di meglio comprendere il contesto in cui era effettuato l’intervento educativo, dall’altra questa modalità di intervento evidenziava la funzione di servizio dell’operatore nei confronti della famiglia ed in particolare il fatto che era l’operatore che cercava di “decentrarsi” per capire i bisogni della famiglia e non viceversa. Tale modalità di lavoro ha contribuito a creare un rapporto di grande fiducia ed ha favorito un clima particolarmente collaborativo e sereno.
Nell’arco di un anno ogni famiglia interagiva con noi in tre o quattro contesti diversi: nella propria abitazione per alcuni incontri con lo psicologo che li seguiva; nello stesso posto o in uno studio o a casa di un’altra famiglia per l’incontro con lo psicologo ed il responsabile della ricerca intervento; eventualmente nello studio dello psicologo che li seguiva per altri incontri; in una sede apposita per gli incontri con le altre famiglie (in questo caso ciò che differenziava questi incontri era la presenza di altre famiglie, oltre a quella di 2-3 operatori coinvolti, tra cui il responsabile della ricerca - intervento).
Infine erano previsti numerosi incontri di supervisione.


Il counselling ai genitori
Come abbiamo già accennato il counselling alle famiglie è stato fornito anche a domicilio. Sul fatto che ciò favorisca un rapporto di collaborazione con i familiari abbiamo già detto. Ci sembra opportuno ora riflettere sui rischi (ampiamente valutati nelle nostre riunioni di confronto e di supervisione) che questa modalità può comportare se non è condotta correttamente.
Inizialmente la famiglia può investire l’operatore di eccessiva responsabilità. L’esperienza ci dice che all’inizio del rapporto questo è “normale”.
Sta allo psicologo prevedere tutto ciò e sapere che, “digerita la cosa”, si instaurerà successivamente un rapporto più realistico. Nella nostra esperienza sono risultati fondamentali, per ovviare a tali rischi, gli incontri di supervisione.
Al fine di meglio seguire le famiglie ed i loro figli ci siamo dotati di uno strumento di tipo diaristico (vedi appendice n. 1). In esso è previsto che vengano riportati anche i temi fondamentali di counselling. I più frequenti (e quindi quelli rispetto ai quali era richiesta particolare competenza) sono stati i seguenti:
- riflettere con costanza e profondità sulle modalità educative più adeguate;
- aiuto ai genitori per accettare positivamente e realisticamente la situazione;
- osservare, capire e favorire lo sviluppo comunicativo e linguistico;
- favorire la conoscenza del bambino attraverso un affinamento della capacità di osservazione dei comportamenti significativi;
- favorire lo sviluppo dell’autonomia.

Essi non sono risultati di eguale importanza alle diverse età.
Nel primo anno di vita sono risultati rilevanti:
- aiuto ai genitori per accettare positivamente e realisticamente la situazione;
- favorire la conoscenza del bambino attraverso un affinamento della capacità di osservazione dei comportamenti significativi;
- riflettere con costanza e profondità sulle modalità educative più adeguate.

Anche nel secondo anno sono risultati rilevanti:
- aiuto ai genitori per accettare positivamente e realisticamente la situazione;
- favorire la conoscenza del bambino attraverso un affinamento della capacità di osservazione dei comportamenti significativi.
Questo è stato dovuto anche al fatto che in alcuni casi abbiamo iniziato a seguire i bambini quando avevano già sei mesi o più.
A questa età compare inoltre una nuova esigenza e cioè quella di osservare , capire e se opportuno favorire:
- lo sviluppo motorio e
- quello comunicativo e linguistico.

Anche a 3-5 anni un tema centrale di counselling ha riguardato lo sviluppo comunicativo e linguistico. Inoltre vi sono stati i seguenti temi:
- lo sviluppo dell’autonomia e
- l’inserimento nella scuola materna.

Nel periodo della scuola elementare troviamo vari temi.
A tutte le età è stato presente, come tema dominante di counselling il riflettere con costanza e profondità sulle modalità educative più adeguate.
Probabilmente proprio la frequenza nella scuola elementare ha richiesto attenzione particolare a questo livello. Il secondo tema centrale per il counselling ha riguardato i rapporti con la scuola.
 Gli altri due temi di counselling significativamente presenti a queste età hanno riguardato lo sviluppo comunicativo e linguistico e lo sviluppo dell’autonomia.

La valutazione
Soprattutto nei primi sei anni di vita, la conoscenza approfondita dello sviluppo del figlio ha assunto un ruolo fondamentale: non solo fornire informazioni sul livello di sviluppo (sia in generale sia nelle varie aree), ma anche aiutare i genitori a riconoscere i comportamenti che maggiormente rivelano questa o quella competenza. In sintesi lavoro si è concretizzato nel:
- valutare lo sviluppo, longitudinalmente, del bambino;
- stendere un diario annuale;
- fornire ai genitori i risultati di tale valutazione, commentandoli in modo approfondito;
- potenziare nei genitori la capacità di osservare i comportamenti del figlio in modo da essere in grado di trarre indicazioni sullo sviluppo del figlio;
- aiutarli a tenere un diario personale riguardante le aree di sviluppo più rilevanti per il momento particolare del figlio;
- commentare assieme quanto osservato, definendo ogni volta le modalità più adeguate e le aree su cui era opportuno focalizzare l’attenzione;
- fornire strumenti che potevano aiutarli nel lavoro di osservazione;
- formulare assieme ipotesi di intervento educativo riguardanti le aree ritenute più significative (sviluppo motorio, dell’intelligenza senso-motoria, comunicativo preverbale, del pensiero simbolico, del linguaggio, dell’autonomia, del pensiero intuitivo e di quello operatorio ecc.);
- valutare assieme quanto fatto, per riformulare eventuali altre modalità di osservazione, altre ipotesi operative di intervento educativo ecc.
Sono opportuni alcuni cenni esemplificativi.
Per quanto riguarda la valutazione dello sviluppo del bambino, notevole importanza abbiamo attribuito alla valutazione che si basa sull’osservazione del comportamento (anche in casa del bambino). Ad esempio, seguendo quanto proposto da Piaget (1936, 1937, 1945) notevole importanza abbiamo attribuito alla rilevazione della comparsa e della ricchezza delle reazioni circolari primarie, secondarie e terziarie, della permanenza dell’oggetto al terzo, quarto o quinto stadio, della comparsa del pensiero e del gioco simbolico (e di quello “annunciante il simbolico vero e proprio” che si manifesta, ad esempio, nei primi giochi con le bambole), dell’imitazione differita ecc.
Rilevazioni analoghe abbiamo effettuato relativamente allo sviluppo comunicativo e linguistico (dichiarazioni e richieste non verbali, indicazioni, tipi di lallazione, prime parole, comparsa del “no”, del “si” e del proprio nome, prime frasi ecc.), quello motorio, quello emotivo, affettivo e sociale (comparsa dell’attaccamento, “paura dell’estraneo”, “no oppositorio” ecc.).
Abbiamo usato anche test standardizzati: Brunet-Lezine, Terman-Merrill, WPPSI, OLC, WISC-R, prove oggettive di apprendimento MT, test di Bender, test delle figure complesse di Rey, test di valutazione dell’attenzione e della memoria, prove per la valutazione dello sviluppo metacognitivo….ed altre, tipiche della professionalità psicologica.

Dai gruppi di confronto e supervisione è emerso chiaramente che il lavoro che richiede maggiore esperienza e professionalità è quello riguardante i gruppi di incontro con le famiglie.
Poiché in questa situazione i genitori di confrontano il proprio figlio con gli altri, vari sono i “rischi”. Il fondamentale è la paura da parte di qualche genitore che il proprio figlio “sia tra gli ultimi anche all’interno della categoria dei bambini con Sindrome di Down”.
In considerazione di ciò abbiamo ritenuto opportuno chiedere ai nostri genitori, sia durante le riunioni, sia, con alcuni, individualmente, cosa ne pensassero. I risultati di questo sondaggio sono stati chiari. Il pericolo di cui sopra è stato riconosciuto, ma sono stati anche unanimamente sottolineati vari aspetti positivi, tra i quali i seguenti (che desideriamo esprimere con parole più o meno uguali a quelle da loro utilizzate):

– sentire che altri hanno problemi analoghi ai propri fa sentire meno soli; permette di superare sentimenti di isolamento, ci si sente più capiti;
– fa bene riuscire ad esprimere i propri dubbi, le proprie angosce; a volte non si riesce nemmeno tra marito e moglie;
– anche questo confronto permette di meglio capire le caratteristiche del figlio;
– chi ha i figli più grandi può dare informazioni e suggerimenti utili a chi li ha più piccoli;
– consola sentire che chi ha i figli più piccoli incontra proprio gli stessi problemi e ci si sente valorizzati nel poter dire come si è cercato di risolvere il problema.


Coordinamento e supervisione

Le riunioni di confronto e di coordinamento sugli interventi hanno costituito un aspetto ineliminabile dell’intero progetto.
Sul piano operativo è fondamentale sapere quanto tempo è necessario dedicare a tali incontri per avere dei risultati soddisfacenti. Per seguire 20 famiglie, con il coinvolgimento di 4-5 psicologi, è risultato opportuno dedicare agli incontri di confronto e supervisione almeno 40 ore annuali complessive. Ogni famiglia (considerando tempi brevi di trasferimento, che in alcuni incontri sono state contattate più famiglie alla volta ecc.) ha quindi richiesto complessivamente almeno 20 ore.


Appendice
Guida alla stesura del diario annuale ed esempi di registrazione

DATA; COGNOME, NOME ED ETÀ DEL BAMBINO; PRESA IN CARICO; DA QUANDO È SEGUITA LA FAMIGLIA
- data di nascita del bambino;
- presa in carico: ...

PRINCIPALI DATI ANAMNESTICI RELATIVI ALLA FAMIGLIA
Il padre … è nato nel … a..:; ha vissuto a … Ha frequentato (scuola)… Ha lavorato e lavora….
La madre … è nata nel … a..:; ha vissuto a … Ha frequentato (scuola)… Ha lavorato e lavora….
Sono sposati  (o …) dal…
Ci sono (o non) altre persone conviventi nella famiglia: …. I parenti abitano …

DATI DI CARATTERE SANITARIO
Gravidanza ….
Apgar:...
Eventuali problemi alla nascita ….
Eventuali problematiche a livello cardiaco, respiratorio, urinari, di ipotiroidismo ecc. ….
La comunicazione alla famiglia della diagnosi di Sindrome di Down è avvenuta … da parte di …alla presenza di …
Si tratta di … (ad esempio trisomia libera).

ALTRE FIGURE PROFESSIONALI/STRUTTURE COINVOLTE E RELATIVI INTERVENTI
- M. è seguita dal Dottor…. di …. con visite (ad esempio ogni tre o quattro mesi circa) ….
- Viene effettuato un intervento … (ad esempio fisioterapico, psicomotorio, …) con scadenza (ad esempio settimanale) presso….. a partire da…… e per tutto l’anno
- Ulteriori attività (nuoto, equitazione ecc.) …
- La famiglia ha preso contatto con (ad esempio l’ANFFAS di ….) …
- Frequenza scolastica ….

ASPETTI DELLO SVILUPPO ( da compilare per periodi di età; ad esempio per il primo anno, il secondo, il terzo, dai tre ai sei anni, da 6 a 11 anni , nell’adolescenza, ecc.)
N.B. Vengono riportate indicazioni di esempio relative ai primi due-tre anni

Aspetti di carattere sanitario
- alimentazione: (ad esempio latte artificiale ben accettato/tollerato …); svezzamento iniziato a … mesi circa, con o senza problemi
- sonno: (ad esempio regolare) …; dorme … (ad esempio nella sua cameretta).
- Malattie (ad esempio morbillo) …

Sviluppo fisico e motorio
- Ipotonia ? …
- …
- lascia cadere intenzionalmente degli oggetti dal seggiolone a partire da …
- uso della presa a pinza (pollice-indice) da …
- va a carponi da …
- …

Sviluppo cognitivo
- l’attività di M. con gli oggetti (RCS = reazioni circolari secondarie) si è manifestata a partire da …;
- prime scoperte delle qualità funzionali degli oggetti a …
- prime comprensioni della permanenza oggettuale a …:
- cerca di raggiungere oggetti parzialmente nascosti da …
- .segue e cerca con lo sguardo oggetti che cadono dal seggiolone, anche se non fanno rumore da …
- …
- esito di eventuali test …

Sviluppo comunicativo e linguistico
- attività caratterizzate da alternanza di turni (prima io poi te….) da …
- prime comprensioni sincretiche del linguaggio; esempi  …
- …

Sviluppo emotivo, affettivo e sociale
- a … sorride all’immagine riflessa della madre
- a …sorride alla propria immagine (eventualmente batte le mani sullo specchio ecc.)
- a … ha manifestato alla presenza di estranei una reazione di angoscia
- …

Temi fondamentali di counselling (almeno tre, in ordine di importanza)
- accettazione della situazione;
- aiutare ad imparare ad osservare in modo non generalizzato;
- la promozione all’autonomia;
- riflettere con costanza e profondità sulle modalità educative più adeguate;
- aiuto ai genitori per accettare positivamente e realisticamente la situazione;
- osservare , capire e favorire lo sviluppo motorio
- osservare, capire e favorire lo sviluppo comunicativo e linguistico;
- favorire la conoscenza del bambino attraverso un affinamento della capacità di osservazione dei comportamenti significativi;
- inserimento all’asilo nido? Quando?
- inserimento nella scuola materna/dell’infanzia;
- ecc.

Riflessioni sul modello di intervento (in ordine di importanza)
- comprensione da parte dei genitori del ruolo degli operatori;
- rapporto con il servizio sociosanitario, la scuola ed altri specialisti;
- utilità degli incontri con più famiglie;
- modalità di conduzione degli incontri di confronto e di supervisione;
- ecc.


Diario di M.
Periodo compreso tra i 4 e i 12 mesi
La famiglia chiede consulenza poiché è venuta a sapere, attraverso un’amica, della nostra esperienza con bambini con Sindrome di Down.

PRINCIPALI DATI ANAMNESTICI RELATIVI ALLA FAMIGLIA
- Il padre … è del…, è nato a.., dove è vissuto per un anno circa; poi si è trasferito a… e quindi a … Ha frequentato… Lavora in una cooperativa per l’inserimento lavorativo di giovani e adulti con handicap.
- La madre …è del …Ha frequentato…e successivamente …Lavora come educatrice al…
- Sono sposati dal…
- Non ci sono altre persone conviventi nella famiglia. La nonna materna abita nell’appartamento sottostante.

DATI DI CARATTERE SANITARIO
- Gravidanza regolare.
- Apgar: 8,8,9.
- Problemi respiratori alla nascita. La bambina è rimasta alcune ore sotto ossigeno ed è stata tenuta in osservazione per alcuni giorni presso la patologia neonatale e seguita successivamente con visite trimestrali.
- Non problematiche a livello cardiaco.
- La comunicazione alla famiglia della diagnosi di Sindrome di Down è avvenuta 7 ore dopo la nascita della bambina.
- Si tratta di trisomia 21 libera.
- La bambina è in cura con farmaci per ipotiroidismo (i genitori riportano che il dosaggio è molto ridotto).
- Nei primi tre mesi di vita ha avuto un problema di infezione alle vie urinarie.

ALTRE FIGURE PROFESSIONALI/STRUTTURE COINVOLTE E RELATIVI INTERVENTI
- M. è seguita dal Dottor…. di ….  con visite periodiche.
- Viene effettuato un intervento fisioterapico con scadenza settimanale presso….. a partire da…… e per tutto l’anno (la fisioterapista anticipa: “fino a quando camminerà”).
- La famiglia ha preso contatto con l’ANFFAS di ….

ASPETTI DELLO SVILUPPO

Aspetti di carattere sanitario
- Alimentazione: latte artificiale, ben accettato/tollerato; svezzamento iniziato a 5 mesi circa, ancora senza problemi.
- Sonno: regolare, non sono riportati particolari disturbi del sonno.
- A 12 mesi la bambina si addormenta in braccio, ma in breve tempo. Ha sempre dormito nella sua cameretta.
- 11 mesi: riportata la “sesta malattia”.

Sviluppo fisico e motorio
- La fisioterapista rileva una certa ipotonia ma riporta uno sviluppo motorio abbastanza regolare, rispetto alla Sindrome di Down.
- A 9 mesi circa M. sembra lasciar cadere intenzionalmente degli oggetti dal seggiolone, ma 2 mesi più tardi la frequenza di tale comportamento risulta ancora molto saltuaria.
- 10 mesi: compare l’uso della presa a pinza (pollice-indice).
- a 12 mesi la bambina non va a carponi.

Sviluppo cognitivo
- Fino a 5-6 mesi circa l’attività di M. con gli oggetti (RCS = reazioni circolari secondarie) è molto sporadica; comincia ad intensificarsi successivamente.
- 8 mesi: prime scoperte delle qualità funzionali degli oggetti.
- 8 mesi: prime comprensioni della permanenza oggettuale: cerca di raggiungere oggetti parzialmente nascosti.
-  A 11.5 mesi: segue e cerca con lo sguardo oggetti che cadono dal seggiolone, anche se non fanno rumore.
8.26 mesi: somministrato Brunet Lezine riportando il seguente esito:
- età globale di sviluppo: 6 mesi,
Q.I. = (180/266 x 100) 67
- P (controllo posturale e motricità): età mentale di 6 mesi e 20 giorni,
Q.I. = (200/266 x 100) 75
- C (coordinazione oculomotrice e condotta di adattamento verso gli oggetti): età mentale di 5 mesi e 14 giorni
Q.I. = (164/266 x 100) 62
- L (linguaggio): età mentale di 7 mesi
Q.I. = (219/266 x 100) 82
- S (relazioni sociali e personali): età mentale di 5 mesi e 15 giorni
Q.I. = (165/266 x 100) 62
9 mesi circa: riportate le prime situazioni di coordinazione di secondarie, ma a 11.5 mesi sono ancora molto saltuarie.

Sviluppo comunicativo e linguistico
- attività caratterizzate da alternanza di turni (prima io poi te….).
- prime comprensioni sincretiche del linguaggio; la famiglia tiene un diario con le frasi/parole che M sembra comprendere.
- discussa l’opportunità dell’uso dell’italiano al posto del dialetto nella relazione con M..

Sviluppo emotivo, affettivo e sociale
- introdotto nella “zona di gioco” di M. un grande specchio a livello di terra per facilitare il processo di costruzione del sé. A 8 mesi si osserva che M. sorride all’immagine riflessa della madre ma non alla propria. A 11 mesi circa M. comincia a dimostrare interesse per la propria figura riflessa, sorridendo e battendo le mani sullo specchio.
- 10 mesi: viene riportata un’occasione in cui la bambina ha manifestato alla presenza di estranei una reazione di angoscia che solo la madre è riuscita a calmare. Tuttavia è solo a 11 mesi circa che, per la prima volta, M. rifiuta al mio arrivo di venirmi in braccio “rifugiandosi” nelle braccia materne.

TEMI FONDAMENTALI DI COUNSELLING
1) Vissuti dei genitori alla nascita di M. e accettazione.
2) Atteggiamento educativo, per es.: favorire un atteggiamento attivo della bambina, stimolare la sua curiosità (per es. attraverso situazioni di conflitto cognitivo), importanza di lavorare su ciò che sa fare più che  cercare di anticipare le tappe, fare richieste proporzionate alle capacità della bambina, attenzione all’eventuale comparsa di comportamenti stereotipati, ecc.
3)  Osservazione del comportamento della bambina, sia rispetto al rapporto con persone familiari/estranee, sia rispetto alle modalità di gioco (studio delle reazioni circolari).
4) Fisioterapia, psicomotricità, logopedia, musicoterapica, ecc.. In cosa consistono tali attività? Quale utilità possono avere per M.? Quali privilegiare/scegliere? Quando è opportuno cominciare?
5) Può essere opportuno l’inserimento all’asilo nido? Quando?

RIFLESSIONI SUL MODELLO DI INTERVENTO
1) Quando viene proposto ai genitori un intervento a partire già dai primi mesi di vita della bambina, essi sembrano un po’ stupirsi e riportano a spiegazione di questo il loro pensare ad un intervento psicologico come a qualcosa di necessario nei periodi successivi dello sviluppo, e non perciò così precocemente.
2) La famiglia “raccoglie” informazioni e consigli da molte fonti, e talvolta ne risultano contrasti. In più di una occasione altri specialisti hanno posto in negativo il nostro intervento, in modo parziale (per es. un medico ha contestato la nostra proposta di inserire M. all’asilo nido) o totale (secondo una logopedista l’intervento psicologico non è necessario).


Periodo compreso tra i 12 e i 24 mesi

FATTI RILEVANTI E STORIA DELL’INTERVENTO
- Inserimento all’asilo nido (a metà marzo circa). Si riporta alla famiglia che potrebbe essere utile in futuro far frequentare un anno in più l’asilo nido a M.. L’inserimento viene effettuato in modo molto graduale. Al distacco dalla madre M. piange un poco; si consiglia di effettuare il distacco non in modo diretto (passando dalle mani della madre a quelle della educatrice) ma attraverso la conoscenza dell’ambiente anche affinché il nido non assuma una valenza negativa per la bambina. Buono il rapporto di M. e dei suoi genitori con le educatrici.
- La fisioterapista ritiene utile sospendere l’attività con M. poiché dal punto di vista muscolare, potrebbe a suo avviso cominciare a camminare.
- Inizio della musicoterapia.

ASPETTI DI CARATTERE SANITARIO
Numerose “influenze” durante l’anno. Viene consigliato loro dal medico di base il vaccino antinfluenzale.


ALTRE FIGURE PROFESSIONALI CHE HANNO SEGUITO O SEGUONO M.
- Dott… di…
- Educatrici dell’asilo nido.
- Operatrice di musicoterapia.
- Medico di base

 

ASPETTI DELLO SVILUPPO

Aspetti di carattere sanitario
- alimentazione: nessun problema particolare, mangia di tutto, anche all’asilo.
- Sonno: non riportati disturbi del sonno; alla fine del secondo anno di vita si addormenta ancora in braccio alla madre, ma in tempi molto brevi.
- 21 mesi: esame udito ok, probabilmente verrà però fatta una cura anticatarrale.

Sviluppo fisico e motorio
- A 15 mesi: M. può stare in piedi, ma se sostenuta alla sedia o al divano o alla madre.
- A 15 mesi: usa preferenzialmente la mano sinistra; difficile capire occhio e piede; a 20 mesi, sembra invece usare prevalentemente la mano destra e il piede sinistro.
- A 16 mesi: lancia oggetti.
- A 20 mesi: M. ha imparato a soffiare col naso e con la bocca per far muovere le farfalle di carta costruite proprio a tal fine dai genitori.
- 23 mesi: striscia le matite sul foglio.
- L’area motoria risulta un po’ critica per i genitori: a 24 mesi M. infatti non cammina, può comunque alzarsi in piedi autonomamente e spostarsi abbastanza velocemente per tutta la casa (strisciando, non gattonando).

Sviluppo cognitivo
A 12 mesi:
- presente il gesto dell’indicare più guardare;
- esempi di RCS sono riportati più frequentemente;
- permanenza dell’oggetto: M. può ritrovare anche oggetti molto piccoli nascosti sotto un fazzoletto;
- scopre in maniera più raffinata le caratteristiche funzionali degli oggetti: es. sfilare dei cerchi da un’asse, far rotolare oggetti, ecc.;
- estrae oggetti da recipienti, ma non li mette dentro.
A 15 mesi:
- butta dietro di sé degli oggetti quindi si volta a cercarli con lo sguardo;
- è molto attratta dai libri che tende preferire agli altri giocattoli. Si riporta l’importanza di utilizzarli come strumenti per l’educazione linguistica, nominando i vari oggetti raffigurati. Viene costruito un libretto utilizzando ritagli di figure particolarmente significative per M. (es. animali, bambini, parti del corpo, cose da mangiare che piacciono a M. ecc.);
- rovescia le scatole contenenti oggetti, e qualche volta li mette dentro;
- - permanenza oggetto: con uno spostamento visibile ritrova l’oggetto.
A 16 mesi:
- M. ha cominciato ad indicare gli oggetti, guardando contemporaneamente l’adulto;
- consigliato di inserire oggetti adatti alla sperimentazione: es. tazze di diverse dimensioni, sabbia per travasi, giochi nell’acqua, ecc. e di introdurre oggetti che possano essere utilizzati in modo simbolico, anche se non raffinato (es. bambola).
A 17 mesi:
- autonomamente butta dentro a barattoli oggetti anche di piccole dimensioni.
A 19 mesi:
- trova un oggetto nascosto dopo più spostamenti, lo cerca nell’ultimo posto in cui l’oggetto è stato visto. Se l’oggetto viene nascosto sotto due strati, M. scopre uno strato, poi il secondo e trova l’oggetto;
- primi giochi “presimbolici”: per esempio “dare la pappa all’orsetto”.
A 20 mesi:
- terziarie: prima situazione riportata: M. cerca  di far entrare un oggetto in un contenitore con una apertura troppo piccola, lo preme più volte, poi prende un oggetto più piccolo e lo inserisce, riprende l’oggetto più grande e prova nuovamente. Ancora sembra provare i suoni diversi col tamburello, con il piano, con un pezzo di legno.
A 21 mesi:
- terziarie più numerose.
A 23 mesi:
- culla l’orsetto, fa finta di telefonare, soffia il naso alle bambole, fa finta di fare la fotografia, fa finta di pettinare. Sono stati introdotti tra i suoi giochi numerosi elementi che richiamano attività che i genitori compiono su M. stessa e che la bambina ripropone invece sulla bambola (esempio: pettine, cerchiello per capelli, phon, gocce per il naso, ecc.). Si riporta l’utilità di far ruotare gli oggetti presenti nel suo spazio di gioco, nel senso di farne sparire alcuni per poi reintrodurli più tardi e così via (non però gli oggetti che hanno carattere emotivo/affettivo –orsetto di peluche-) per eliminare tutte le ripetitività, o eventuali aspetti di stereotipia.

Sviluppo comunicativo e linguistico
- 15 mesi: risponde con il gesto appropriato a frasi come: “batti le mani”, “fa ciao”.
- 17 mesi risponde con il gesto appropriato a frasi come: “manda baci”, “fa la nanna”, “buona la pappa”.
- 19 mesi: dice pappa. Osservato in più occasioni diverse, appropriate, non per imitazione ma spontaneamente.
- 20 mesi: fa no con la testa, saltuariamente.
- 20 mesi: con la canzoncina “viva la pappa”, anticipa la parola pappa.
- 21 mesi: talvolta sembra dire mamma e papà (non sicure).
- 23 mesi: fa il verso della mucca, e del cane.
- 23 mesi: risponde con il gesto appropriato a frasi come : “più”.
24 mesi: somministrato Questionario sullo Sviluppo Comunicativo Linguistico della Campioni (forma 1 per i 12 mesi; i risultati sono in punti “t” con media 50 e ds. 10)
- A (ricorso all’adulto: 35 punti ( -1,5 ds), età mentale di 10 mesi,
Q.I.=(10/24 x 100) 42
- I (indicazione): 55 punti (+ 0,5 ds.), età mentale di 13 mesi,
Q.I.=(13/24 x 100) 54
-NG (numero gesti): 70 punti (+ 2 ds.)., età mentale di 14/15 mesi,
Q.I.=(14-15/24 x 100) 58-63
- NP (numero parole): 50 punti (media), età mentale di 12 mesi,
Q.I.=(12/24 x 100) 50
- MOT (abilità motorie): 50 punti (media), età mentale di 12 mesi,
Q.I.=(12/24 x 100) 50

Sviluppo emotivo, affettivo e sociale
In generale: bambina molto tranquilla sul piano emotivo-affettivo, serena, rilassata. Per es. a 16 mesi, alla visita del professore, M. si dimostra dapprima un po’ impaurita ma subito dopo molto curiosa.

A 12 mesi:
- riportate differenziazioni sempre più raffinate tra persone familiari, poco familiari, sconosciute, ecc.;
- riporta maggiore collaborazione nei giochi del darsi il turno;
- allo specchio reazione sociale alla propria immagine.
A 14 mesi:
- M. in questo periodo tende a morsicare le persone e continuerà fino a 16 mesi; si fa presente che si tratta di una sorta di sperimentazione di una nuova capacità anche sul piano sociale;
- i genitori riportano la maggiore socievolezza , adesso va in braccio anche ad estranei.
A 15 mesi:
- dimostra di essere “gelosa” rispetto alla cuginetta che giocava con la madre, lamentandosi subito, finché la madre non ha rivolto a lei l’attenzione.
A 16 mesi:
- in situazione di paura, si rivolge sempre preferibilmente alla madre.
17 mesi:
- si propone alla signora l’inserimento di un oggetto particolare come per es. un peluche nella situazione di addormentamento.
- per facilitare il riconoscimento di sé allo specchio si propongono situazioni come quella di pettinarsi allo specchio, mettersi il cappellino o il cappotto ecc. Se si chiedono quali sono i capelli, gli occhi, il naso di M., la bambina li tocca correttamente.
A 19 mesi:
- allo specchio M. non si riconosce, tuttavia gesticola molto, sembra ballare.
21 mesi:
- la mamma aveva fatto un ciuffo alla bambina la quale quando si è vista allo specchio sembrava sorpresa (non sicuro).
23 mesi:
- numerosi giochi di collaborazione caratterizzati da reciprocità: per es. M. fa finta di telefonare, poi porge il telefono alla mamma perché faccia altrettanto. M. scrive col pennarello, poi porge il pennarello alla madre, ecc.;
- M. si riconosce sicuramente allo specchio: viene posto un leggerissimo foglio di carta sulla sua testa, senza che se ne accorga, M. si guarda allo specchio e toglie immediatamente il pezzetto di carta.

Autonomia
Controllo sfinterico: M. è piuttosto regolare nelle sue funzioni intestinali, cosicché le puericultrici propongono di cominciare a lavorare sul controllo sfinterico. Per altri aspetti sembrerebbe un po’ presto ( per es. rispetto quello che è lo sviluppo motorio della bambina). Si decide di aspettare il periodo estivo, anche   per motivi di tipo pratico.
A 19 mesi non dà alcun segno di disagio nei momenti in cui è sporca, né per la pipì né per la cacca.
A 12 mesi circa comincia a mangiare da sola i biscotti. Ma alle prime esperienze si morsica un dito, rifiutandosi così di mangiare da sola, rifiuto che si protrarrà per due mesi circa, ma metterà autonomamente il biscotto in bocca, ma morsicandolo e lasciando cadere il pezzo esterno alla bocca. A 17 mesi utilizza ancora questa modalità.
15 mesi: Se ha qualcosa in mano non permette a nessuno di prendergliela. Si arrabbia se la madre si dilunga nel prepararle il cibo. A 17 mesi: si arrabbia quando non le si permette di prendere un oggetto che desidera.
17 mesi: collabora un po’ nel vestire.
20 mesi: tenta di portarsi il bicchiere alla bocca.

TEMI FONDAMENTALI DI COUNSELLING
- guida all’osservazione del comportamento della bambina, con le persone e con gli oggetti/l’ambiente.
- linguaggio: preoccupazione dei genitori, cosa fare per facilitare la comparsa del linguaggio?
- ritardo motorio rispetto alla deambulazione.


RIFLESSIONI SUL MODELLO DI INTERVENTO

Incontri multifamiliari
Si discute sul fatto che è importante che nel gruppo ci siano famiglie con bambini di età non troppo diversa, cosicché i temi trattati risultino particolarmente coinvolgenti e utili a tutti, ma come sia importante anche la presenza di famiglie che per l’età del proprio figlio o per il lavoro fatto, abbiano elaborato in misura maggiore la propria situazione.


Periodo compreso tra i 24 e i 30 mesi

FATTI RILEVANTI E STORIA DELL’INTERVENTO

All’asilo continua a frequentare la classe dei piccoli, poiché ancora non cammina. I genitori hanno parlato con le insegnanti e la direttrice dell’asilo: M. potrà frequentarlo per un anno in più.
A 28 mesi circa, M. passa alla classe dei medi. Generalmente il criterio utilizzato è quello della capacità di camminare mentre M.  al momento è in grado di fare da sola pochi passi. Tale cambiamento è stato tuttavia molto utile e di sprono, sia per camminare che per altre abilità (es. mangiare da sola).

ASPETTI DI CARATTERE SANITARIO
Numerose “influenze” nel periodo invernale (meglio però dell’anno scorso). Effettuato ancora il vaccino anti-influenzale.
Effettuato un esame all’udito riscontrando una sordità di entità media.
A giugno visita oculistica: tutto ok. Controllo tra un anno.

ASPETTI DELLO SVILUPPO 
Aspetti di carattere sanitario                                                                                       
Sonno: non sono riportati disturbi del sonno
Alimentazione: non sono riportate difficoltà particolari.

Sviluppo fisico e motorio
A 27 mesi:
- in questo periodo M. ha cambiato la mano privilegiata cominciando ad usare la sinistra in modo quasi esclusivo (attività di sperimentazione?). Si fa presente che bisogna stare a guardare e che non si può forzare dall’esterno lo sviluppo della lateralità.
- ancora M. non cammina autonomamente.
A 28 mesi circa: primi passi in modo autonomo. Viene effettuata visita fisioterapica per escludere eventuali problematiche a livello motorio dato il ritardo nella deambulazione.
A 30 mesi: mano prevalentemente sx.

Sviluppo cognitivo           
A 25 mesi:
- usa lo spazzolino sulla bambola, fa finta di asciugarle i capelli con il phon, di farle il bagno e di lavarla con una spugna.
A 27 mesi:
-attività presimbolica sempre più ricca: consigliati tutti i giochi dei mestieri (parrucchiera, fotografo, cuoco, attrezzi che usano mamma e papà, ecc.). Consigliato ancora di anticipare con il linguaggio ciò che si sta per fare, dove si sta per andare, chi sta per entrare, parlare di cose assenti;
-adora i libretti, le piace sfogliarli con i genitori, ma anche da sola;
-per quanto riguarda l’attenzione, M. può sfogliare autonomamente anche un paio dei suoi libretti e, se insieme ai genitori, questa attività può durare ancora più a lungo;
-gioco con gli oggetti, vario: non si sono mai presentate stereotipie, fissità dell’attenzione;
-sono riportate due situazioni di imitazione differita: prende un foglio di carta e fa finta di spolverare, utilizza la siringa per l’aereosol come ha visto fare più volte dalla madre.
A 28 mesi: si consigliano libretti un po’ più complessi, con più figure, brevi storie da leggere, ecc.
A 30 mesi: riportate più occasioni di gioco simbolico: es. usa prima un grosso pennarello e poi un pettine come telecomando, la scarpa come telefono. Usa due cucchiaini come se fossero i due orsacchiotti con cui gioca abitualmente: usa una palla e poi un sasso come se fossero una bambola.
A 30 mesi e 18 giorni: somministrato Brunet-Lezine:
-età globale di sviluppo: 19 mesi e 6 giorni;
-P (controllo posturale e motricità): età mentale di 21 mesi;
-C (coordinazione oculo-motrice e condotta verso gli oggetti): età mentale di 19 mesi;
-L (linguaggio): età mentale di 19 mesi;
-S (relazioni sociali e personali): età mentale di 18 mesi.
A 30 mesi riportati molteplici esempi di attività simboliche (per es.: un colore a tempera come uccellino facendolo camminare e pronunciando cip, un pezzo di costruzione come pettine e poi come animale, un cartone del latte come orsetto,….).

Sviluppo comunicativo e linguistico 
A 25 mesi:
-“no” in situazioni appropriate, non provocatorie,
-accenna al sì con la testa.
A 27 mesi:
-parole “sicure” sono tata, papà, pappa, no, bau.
-linguaggio gestuale ricchissimo: sfogliando un libretto produce autonomamente un gesto, o un rumore per ogni figura. E’ evidentissima in questo periodo la discrepanza tra linguaggio verbale effettivamente prodotto e comprensione linguistica e capacità comunicativa e potenzialità cognitive della bambina;
-in due situazioni (una riportata e un’altra osservata), M. sembra utilizzare il no in termini autoregolatori, accompagnandolo con il gesto.
A 28 mesi e ½: “ci-p” (uccellino), “bee” (pecora), “pappa” (cibo), “papà”, “no”, “tata”, “uuu” (mucca), “pea” (Perla).
A 30 mesi: nuove parole: Paola, cheche (crechers), tic (orologio), forse “sì”.

Sviluppo emotivo, affettivo e sociale 
A 25 mesi:
-gioca con lo specchio, si guarda e si nasconde ripetutamente,
-molto socievole ricerca l’interazione,
-introdotto orsacchiotto e alcuni rituali nella situazione di addormentamento; viene messa a letto da sola, anche se non completamente addormentata, M. abbraccia l’orsacchiotto e si addormenta velocemente.
A 26 mesi: usa il gioco simbolico nelle sue funzioni emotivo-affettive (per es. picchia la bambolina, poi la accarezza, poi la picchia ancora, ecc.).
A27 mesi:
- al nido talvolta sembra un po’ impaurirsi rispetto agli altri bambini.
- continua l’attività di musicoterapica, adesso con un altro bambino con Sindrome di Down. M. è rispetto all’altro bambino più riflessiva. L’operatrice fa notare la complementarietà delle loro caratteristiche. Attualmente lavorano sui ritmi e sull’alternanza di turni.
- talvolta un po’ oppositiva.
A 28 mesi: emerge in maniera sempre più intensa un atteggiamento oppositorio.

Autonomia
A 27 mesi:
-collabora nel vestire;
-mangia molte cose da sola.
A 28 mesi: i genitori riportano un notevole passo in avanti nell’autonomia. M. collabora di più vestirsi, nel mettere/togliere il bavaglino ecc.. Inoltre vuole “a tutti i costi” mangiare da sola. I genitori riportano che questo è anche molto legato al fatto che M. all’asilo è passata nel gruppo dei medi.
Molti comportamenti oppositori.
A 30 mesi: mangia da sola col cucchiaio.

TEMI FONDAMENTALI DI COUNSELLING
-preoccupazione per il linguaggio
-preoccupazioni per la deambulazione

RIFLESSIONI SUL MODELLO DI INTERVENTO
- Si è consigliata l’opportunità di un intervento logopedico alquanto precoce (anche due anni e mezzo tre; quando compaiono le prime parole). Tuttavia questo si scontra con quanto viene proposto nei nostri servizi USL, nei quali viene per prima proposta la psicomotricità e solo in un momento successivo la logopedia. Nel frattempo il bambino viene periodicamente visto dalla foniatra. I motivi che vengono riportati per spiegare tale modalità di trattamento dei bambini, è la grande difficoltà a fare logopedia con bambini così piccoli.

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